psihoterapija

Вот мы плавно подошли к четвертой области практической психологии – психотерапия. Сейчас я проведу четкое, качественное различие между консультативной и терапевтической деятельностями. Теоретически это различие провести достаточно просто, что же касается практики, то здесь дело обстоит в точности да наоборот потому, что хорошая консультативная работа в качестве побочного продукта может иметь не только типичные для консультирования итоги, выведение на уровень сознания истинные проблемы страдания человека, но и изменить отношение к сложившейся ситуации. А вот изменение отношения к ситуации это уже психотерапевтический эффект. И если сослаться на кейс психологического консультирования, там где женщина клиент теперь видит в пьянстве мужа не только источник своих страданий, но и некоторые своеобразные гарантии, подтверждающие право собственности на мужа, то эти страдания которые она ранее испытывала, станут меньше потому что каждый случай алкоголизации будет обладать одновременно ещё и позитивным свойством. Да пьет, да плохо, но хорошо что он никуда не девается он остается с нами и если этот смысл значимый, то он позволит женщине клиенту по-иному отнестись к ситуации и она для нее, возможно перестанет быть такой травмирующий, как это было раньше.

Вот конкретный пример того, что хорошее консультирование помимо чисто непосредственной своей цели, то есть чисто консультативного эффект, даёт ещё и отчасти эффект терапевтический и наоборот, как нетрудно догадаться, в ходе психотерапевтической практики используются элементы консультативной работы. 

Поэтому на практике конечно очень сложно провести четкую границу где заканчивается консультирование и начинается терапия. 

В условиях нашей действительности так исторически сложилось, что дела обстоят довольно непросто с понятием психотерапия. Я неоднократно говорил о том, что именно психоанализ был как раз первым опытом построения психотерапии как психологической практики и это одна из множества значительных заслуг основателя психоанализа Зигмунда Фрейда. Фрейд не ставил себе целью ни работать в клинике в качестве врача, ни тем более заниматься психотерапией, и тем более заниматься построением психологической практики и психологической теории. Он не ставил такой цели, но удивительным образом все сложилось именно так. 

psihoterapija1

Россия не демонстрировала больших успехов развития новых направлений психоанализа, как это было во всем мире. Психоаналитики в России просто в основном занимались психоаналитической практикой. То есть, оригинальных научных направлений в России не было, а вот в качестве как раз психологической, психотерапевтической практики психоанализ в нашей стране развивался очень успешно. 

Также очень успешно у нас появлялись психоаналитические профессиональные ассоциации и у нас создавалось очень много переводов психоаналитической литературы, была так называемая психоаналитическая библиотека, и это была целая серия книг издание которых было организовано двумя крупными отечественными психоаналитиками такими как Вульф и Ермаков. Они приложили огромные усилия к тому, чтобы всё ценное все ценные источники выходящие на западе, как можно скорее переводить на русский язык и издавать в нашей стране. Поэтому после того как психоанализ оказался под запретом, всё же какие-то психоаналитические материалы сохранились. Разумеется, большая часть была изъята из библиотек, но всё-таки где-то у кого-то эти книги были.  

Развитие такого научного направления как психоанализ в авторитарном государстве, к примеру каким был Советский союз невозможно. Потому, что основной идеей психоанализа является утверждение в том, что бОльшая, львиная часть психических мотивов, драйверов человека находится в бессознательной части психики и субъектом не осознаются. Поэтому психоанализ оказался первой жертвой тоталитарного режима.  

  

psihoterapija

Что же дальше можно сказать о судьбе психотерапевтической практики в нашей стране. Фактически в качестве практики психологическая психотерапия на этом прекратила своё существование до начала девяностых годов. Однако, всё-таки официально психотерапия осталась разрешённой, но она стала представлять собой уже не психологическую практику а практику медицинскую

Почти 70 лет психотерапия существовала как исключительно медицинская практика в нашей стране. 

Практикой занимались врачи и только врачи сформировали представление о том, что же такое психотерапия. Поэтому вначале познакомимся именно с медицинским подходом. 

Итак, мы с вами подходим к определению медицинского понятия психотерапии это определение происходит от отечественных врачей психотерапевтов, то есть представителей психотерапии как медицинской психологической профессии. 

Психотерапия – это целенаправленное воздействие на психику больного с целью его лечения. 

Почему-то, человек обращающийся за терапевтической помощью уже по умолчанию называется больной

В этом определении человек уже объявляется больным. Откуда это происходит и почему это так? Здесь надо обратить внимание на некоторый способ построения советского здравоохранения. В этом способе построения есть очень важные принципы, которые специально не оговариваются не прописываются, но действуют как сказал бы Выготский силой стальной пружины. Один из таких принципов я мог бы назвать принципом презумпции болезни. То есть, как только человек пересекает порог лечебного заведения, он получает статус - больной. Ни пациент, а больной. 

psihoterapija

Врачи, как правило, когда их упрекают в том, что терапия это лечение они оправдываются. Но такое значение психотерапии в узком смысле этого слова. Если посмотреть какие есть более широкие значения этого слова, тогда можно говорить об исцелении. Все крупные психотерапевты мирового уровня как раз и говорили об исцелении души. Например, Виктор Франкл основатель экзистенциальной психотерапии под названием логотерапия. Логотерапия – это смыслотерапия и это помощь в воссоздание утраченных смыслов.
Виктор Франкл рассматривал психотерапию именно как исцеление человеческой души. И здесь человек не рассматривается как больной, если просто ему плохо. Например, если человек не может справиться с горем после утраты близкого человека. Время идёт острота горя так и не убывает и что значит это больной человек? Я бы сказал наоборот, если человек в данной ситуации остается эмоционально не вовлечённым, эмоционально холодным, если он эмоционально не откликается на смерть близкого, то в этом случае стоит задуматься о наличии либо субклинических или уже клинических нарушениях. Когда нарушается эмоциональный контакт с реальностью, когда трагические события происходящие в этой реальности не вызывают нормального, адекватного эмоционального отклика. И такой человек нуждается в психотерапевтической помощи и ему можно помочь.

И что этот человек является больным? Нет конечно! Конечно это не больной человек.


Тогда кого можно считать больными людьми в этом контексте? Напоминаю, что душевнобольных людей можно считать психотиков. То есть, людей страдающих психозами – грубыми нарушениями психики. Вот таких людей называют душевнобольными. И возвращаясь к медицинскому понятию психотерапии важно отметить в чём именно заключается различие подхода. Очень важное различие в том, что, в медицинском подходе отношение к человеку однозначно как больному.


Ранее в психоаналитической психотерапии существовало только понятие пациент, что в переводе означает страдающий. И только основатель гуманистической психотерапии Карл Роджерс категорически выступил против употребления этого термина. Потому что слово пациент намекает или подразумевает какую-то неполноценность человека. Человек испытывает страдания он не может сам справиться со своей проблемой, возможно он неполноценный. Карл Роджерс, не хотел допустить даже минимального обесценивания человека и он выступил против использования психоаналитического термина пациент. Хотя один в поле не воин, а уж изменить словоупотребление вообще сложная задача, здесь произошла удивительная история. Карлу Роджерсу каким-то непонятным, мистическим способом удалось изменить термин пациент на более гуманный термин клиент. С тех пор, за исключением психоаналитической традиции, в психотерапии используется только один термин клиент. И трудно поверить, что одному человеку так удалось изменить порядок словоупотребление, но как ни странно это факт. И это удалось сделать Карлу Роджерсу в конце сороковых, начале пятидесятых годов прошлого века.

psihoterapija

Теперь рассмотрим вторую часть определения психотерапии это целенаправленное воздействие на психику больного. Здесь вообще не подразумевается есть ли у человек собственный запрос на помощь, обращается ли он сам за этой помощью, никого это не интересует ровным счётом. Это целенаправленное воздействие и в таком случае человек рассматривается как объект воздействия. Но никак не самостоятельный субъект, его интересы его желания его запросы никого не интересуют при таком подходе. Чего хочет человек это не важно, мы лучше знаем. Такая тоталитарная модель, и в ней человек рассматривается как машина. Вот такой подход и он очень печальный. Существуют некоторые регламенты как на станции обслуживания автомобиля, например где нужно поменять свечи, нужно заменить масло и никто тебя не спрашивает, что где застучало это не важно, есть регламент и четкое соответствие ему, а всё остальное оно неважно. Такой подход можно назвать механистическим подход к человеку как машине.

Все направления медицинской психотерапии являются манипулятивными. И первое к чему прибегает такая психотерапия – это гипноз. Но гипноз это инструмент при помощи которого можно достигать различных целей и цели могут быть совершенно разными. И чаще всего гипноз порождает у большинства психологов психоаналитические ассоциации, потому что основатель психоанализа Зигмунд Фрейд и доктор Брейер использовали гипноз как средство, чтобы приоткрыть хоть какую-то дверцу в бессознательное. Таким образом они пытались приоткрыть дверку сознания и заглянуть в тот опыт, который находился в области бессознательного, где лежат истинные причины проблем клиента, и поначалу им это удавалось. Но гипноз используется также в суггестивных целях, чего Фрейд конечно не делал у него были совершенно другие цели. Что такое суггестия простыми словами это внушение. Как видно гипноз может является средством внушения, довольно мощным средством. С помощью гипноза можно внушить пациенту то, что психотерапевт считает необходимым. Другое дело в том, что глубинных проблем пациента такой подход не решает и рано или поздно внушенный материал в состоянии гипноза, перестает быть актуальным. Так как гипнотические установки не разрешали проблемы пациента, то эти проблемы находили себе множество других лазеек и проявлялись в других ситуациях, других поведенческих паттернах. Сам гипноз подразумевает высокую степень квалификации и поэтому он не так массово был распространен в медицинской психотерапии.

psihoterapija


Второй метод в медицинской психотерапии это так условно называемая рефлекторно-условная терапия. Это направление было самым широким по своей распространенности. Понятно что понятие это происходит от условного рефлекса Павлова и в основе этой терапии лежит механизм формирования условно-рефлекторной связи. Существует направление психологии которое опирается на принцип рефлекса Павлова и это бихевиоризм. Таким образом в этом подходе воздействие на психику человека осуществляется либо положительным подкреплением, либо отсутствием такового. Но ни в коем случае напоминали бихевиористы не используйте отрицательное подкрепление. Целью бихевиоральной терапии является формирование навыков, а навык это система автоматизированных действий. Если каждое из этих действий входящих в навык совершается правильно, то это действие положительно подкрепляется, постепенно происходит научение и вырабатывается навык. Если действие осуществляется неправильно оно просто никак не подкрепляется и таким образом с помощью положительного подкрепления можно сформировать навык. Если говорить о нашей условно-рефлекторная терапия, то здесь дело обстоит с точностью до наоборот. Во-первых, бихевиоральная терапия всё-таки направлена на позитив, она направлена на формирование желательных действий. Например, человеку трудно сказать "нет”. Хорошо, его направляют на бихевиоральный тренинг, где его научат говорить "нет”. Если человек научится правильно отказывать людям не грубо, а в соответствии с социальными нормами, но настолько жестко чтобы на нем перестали возить воду, он будет получать подкрепление и в конце концов этот навык вежливого, жесткого отказа сформируется.

psihoterapija

Из этого примера видно, что бихевиоральная терапия направлена на позитивный эффект на формирование каких-то важных, необходимых в жизни человека действий и навыков. А вот условно-рефлекторная терапия в Советской медицине была направлена оказывается на негатив, на устранение социально нежелательных видов поведения. Условно-рефлекторная терапия в Советском Союзе была направлена на разрушение социально нежелательных действий или моделей поведения. И самым удачным примером такой терапии служит терапия при лечении алкоголизма, условно рефлекторная терапия алкоголизма. Здесь не формируются какие-либо позитивные формы поведения, которые могли бы заменить алкоголизацию человека, а здесь пытаются отрицательно подкрепить нежелательные формы поведения, то есть употребление алкоголя. Сразу становится очевидным двойное значение нашей терапии в отличие от бихевиоральной. Первое это направленность на разрушение, а не на создание новых необходимых навыков. Второе это то, что вместо положительного подкрепления или отсутствии подкрепления вовсе, используется только отрицательное подкрепление. Самым простым примером такой терапии разрушения алкогольного поведения может являться такой пример. Пациенту предлагается выпить стакан спирта, ему становится хорошо и после медицинская сестра вкалывать ему под кожу пол кубика апоморфина, апоморфин это препарат, который вызывает сильнейшую обратную перистальтику верхних отделов желудочно-кишечного тракта и понятно, что это обратная перистальтика приводит к очень сильным рвотным действием, пациента при этом очень сильно рвёт. Обратная перистальтика направлена на отторжение пищи и при этом возникают очень сильные спазмы. У пациента возникает ущемление желудка и пищевода он ощущает очень сильные болевые воздействия. В общем пациент получает целый комплекс отрицательных подкреплений. Такую процедуру повторяют несколько раз, после чего вид алкоголя у такого пациента вызывает стойкое ощущение рвотного рефлекса. И таких примеров отрицательного подкрепления нежелательных действий существовало достаточно много. Вот основное отличие условно-рефлекторной терапии от бихевиоральной.

Третье направление терапии в медицине это рациональная терапия. По-латыни рацио это разум, если отталкиваться буквально от значения этого слова, то рациональная терапия это терапия разума. На деле же рациональная терапия была также формой воздействия и никакого не взаимодействия, а именно воздействия, которое выражалось в виде чтения нотаций пациенту. Пациенту читали нотации, призывали его к ответственности и таким образом оказывали воздействие на его психику. Но такая психотерапия не давала нужного эффекта при чтении этих нотаций пациент, как правило, сидел и думал в какой он побежит магазин, когда все это закончится. Такой метод психотерапии не являлся ни сколько эффективным, а скорее даже наоборот. Вот такие три подхода психотерапии применялись в бывшем Советском Союзе. Все эти подходы сводились к тому, что человек рассматривался как объект воздействия, как какая-то машина. И никого не интересовало в этом случае есть ли у него запрос на помощь в психотерапии или нет, это никому не интересно.

psihoterapija

Психотерапия также относятся к психологической помощи, но в отличие от психологического консультирования психотерапия преследует немного другие цели. Психотерапия как психологическая практика представляет собой психологическую помощь направленную на развитие у человека способности к осознанию и самостоятельному решению своих проблем. Психотерапевтическая помощь идет гораздо дальше психологического консультирования, по своим целям. Она идёт дальше и здесь цели не ограничиваются в осознании психологических причин, которые лежат в основе проблем. Психотерапия преследует далеко идущие цели направленные на личностное развитие человека. Любая хорошая психотерапия представляет собой конструктивные процессы личностного развития. Здесь цель не только помочь увидеть человеку психологические причины, но и развить у него способности к осознанию этих психологических причин. То есть, хороший эффект психотерапевтической помощи будет заключаться в том, что у человека в ходе достаточно долгой практики развивается способность к осознанию этих психологических факторов, которые лежат в основе его жизненных проблем. И чем лучше у человека развита способность к этому осознанию, тем легче ему в дальнейшем использовать эту способность и осознавать реальные психологические причины происходящего с ним. И на этой основе принимать самостоятельные решения. Это только что сформулированное определение психотерапии сразу сопрягается с двумя ограничениями, которые накладываются на него.
Первое ограничение или можно так сказать табу заключаются в том, что психотерапевтические отношения с клиентом несовместимы с другими формами отношений между людьми. Очень часто знакомые узнав, что их друг или знакомый стал психологом или психотерапевтом захотят воспользоваться его помощью в своих целях, и очень часто просят у специалиста совет. В действительности эта ситуация оказывается очень драматичной. Например, мне как психологу захочется помочь своему другу, но беда заключается в том, что психотерапевтический эффект в этом случае практически никогда не будет достигнут потому, что прежние ролевые отношения будут всегда доминировать над новыми над терапевтическими. Поэтому, настоящий психотерапевтический эффект здесь никогда не будет достигнут, а вот что будет достигнуто наверняка так это сильная порча имеющихся человеческих отношений дружеских, родственных, деловых и так далее. Всё это будет происходить потому, что этот опыт, который может быть достигнут и осознан в результате консультации либо психотерапии будет субъективно неприемлемым.
В этом случае будет происходить примерно следующее – новый тип психотерапевтических отношений со своим опытом будет накладываться на старые человеческие или дружеские отношения и будет очень сильно этому вредить.


Второе табу или второй запрет это запрет на принятие жизненных решений за своего клиента. Клиенты очень склонны к тому, чтобы делегировать свою ответственность другому человеку. Здесь можно сказать, что клиент хочет переложить ответственность на психолога. Тема ответственности была очень актуальна для психоанализа даже я бы сказал для неопсихоанализа и в частности для таких авторов как Эрих Фромм. У Фромма существует очень интересная книга, которая называется “Бегство от свободы” и это название неслучайно. Казалось бы свобода это великое благо и это благо человек себе завоевал благодаря развитию своего сознания, развитию своего разума, он овладел законами, которые правят этим миром и он научился принимать самостоятельные решение. То есть, решения свободные. Легко заметить, что лишение свободы это очень страшное наказание. Так например за какое-то тяжкое преступление следует наказание в виде лишения свободы и поэтому свобода это великое благо. Кто бы с этим спорил. Фромм замечает, что человек в ходе обретения свободы и возможности самостоятельно принимать решения испытывает невероятный страх. Почему человек обретает этот страх? Казалось бы свобода это величайшее благо, почему это вызывает такую реакцию? А потому, что свобода всегда сопряжена с ответственностью. Свобода всегда предполагает самостоятельный выбор поступка, который мы можем совершить на основе знаний об основаниях этого поступка. Вот эта ответственность и вызывает человеческий страх.

psyhoterapija

Эрих Фромм показывает как человек испытав свободу, а затем испытав огромный страх за ответственность, пытается бежать от нее на все четыре стороны. Фромм описывает четыре направления, которые выбирает человек для бегства от свободы. Каковы эти направления? Конечно к той или иной форме зависимости. Потому, что чем больше несвободы и соответственно зависимости испытывает человек тем как ни странно меньшую ответственность он возлагает на себя за совершаемые им действия. Фромм объединяет первые два направления очень важным понятием, которое сейчас очень часто используется и в практической психологии личности и психотерапии это понятие симбиоза. Эти два вектора называются очень своеобразно, только надо понимать их не буквально это садизм и мазохизм.

Итак, что означает для Фрома садизм? Это конечно не кирпичом по голове и не радость от причинения физических страданий для получения удовольствия.
У Фромма садизм это тенденция к подавлению другого человека. Другими словами, человек уверенно, комфортно чувствует себя тем больше, чем больше он подавляет другого или других.

Здесь оказывается так:

чем ниже другой, тем выше на его фоне оказывается сам субъект.

В одном случае человек возвышается при помощи каких-то социально значимых сложных целей, а в другом он возвышается за счет принижения другого человека. И чем больше он принижает другого человека, тем выше он становится сам. Таких людей можно назвать тиранами, но есть одно, но! Всё хорошо в жизни этих людей до тех пор, пока у них есть подавляемый или те кого они могут подавлять. Достаточно таким тиранам оказаться в ситуации, где они лишаются подавляемых ими людей, они сразу же становятся довольно-таки беспомощными существами.

psychoterapija

И где же здесь видна не свобода? А ее достаточно легко увидеть в следующем примере. Этот властный человек в действительности только кажется таким всесильным, а на самом деле он оказывается абсолютно зависимым от подаваемых им других. И достаточно ему лишится этих подавляемых, как он теряет почву под ногами, теряет точку опоры. Вместо свободы как ни странно он приходит к зависимости.
Второй путь бегства от свободы называется мазохизм.  Мазохизм это противоположный путь это стремление к наличию собственной зависимости, иначе говоря мазохист это подавляемый. Следовательно, мазохизм это стремление быть подавляемым. Как правило, люди этого не осознают потому, что осознавать это мало приятно.
Приведу условный пример с одним подкаблучником, который выбрал себе подавляющую жену.

Друзья его спрашивают:

Зачем ты всё это выбрала, у тебя же была масса вариантов столько прекрасных девушек?

На что такие люди часто отвечают:

А я теперь не думаю о проблемах у меня их просто нет. Я совершенно необремененный грузом решения каких-либо жизненных проблем и меня очень устраивает это положение.

psyhoterapija

Человека устраивает эта ситуация, но за всё надо платить и он платил тем, что ему приходится быть подкаблучником, но зато он получил вероятно больше, этот человек не испытывает нужды в разрешении проблем тех, которые надо решать самостоятельно и вдобавок нести за них ответственность. Здесь Фромм вводит очень важное понятие, которое сейчас присутствует уже во всей психотерапевтической практике это понятие симбиотических отношений. Что такое симбиоз с психологической точки зрения? Здесь можно дать такое определение. Симбиоз это существование основанное на взаимной психологической зависимости.
Например, самым типичным представлением такой симбиотической связи будет отношение Фромовского садиста и мазохиста. Связь подавляющего и подаваемого. Оказывается, как ни странно эти люди очень точно находят друг друга.

Например, молодой человек который вырос в семье с очень властной матерью и естественно, что с самого детства он вступил в такие отношения. Да, он никогда не заботился о решении проблем и ответственность всю брала на себя мать и за это, он собственного платил ей своим подавляемый положением. И вот такой молодой человек ищет подругу жизни он находит девушку среди большинства, он выбирает наименее привлекательную, очень жёсткую, которая оказывается с ним в тех же отношениях, что и мать. Он оказывается во взаимозависимых, симбиотических отношениях. Человек, выросший в симбиотических отношениях просто не способен существовать вне таковых. В чём основная проблема субъекта из симбиотических отношений? Она заключается в том, что он не способен создать какие-либо другие отношения. Такой человек будет опираться либо на подавляемых, либо подчиняться подавляющему. В какой-то момент он займет свою нишу в этих симбиотических отношениях и такой человек не способен к построению некоторой самостоятельной позиции в отношениях. Самостоятельной стало быть независимой и свободной. Личность склонная к симбиотическому типу отношений это личность не способная к каким-либо другим отношениям основанными на автономности и на самостоятельности.

Третий путь бегства от свободы Фромм называет деструктивизмом или деструктивным поведением. Проще говоря это разрушительное поведение.
Деструктивизм это попытка решения проблемы путем ликвидации ее носителя.

Вспоминается одно высказывание:

Есть человек, есть проблема, нет человека нет проблемы.

psyhoterapija

Но в этом случае возникает иллюзия разрешение проблемы, если уничтожить носителя проблемы.
Здесь вспоминается басня про мартышку и очки. Мартышка у которой стало плохое зрение и она услышала от людей, что можно с помощью очков это зрение каким-то образом скорректировать. Мартышка купила себе дюжину очков и начала их примерять. Мартышка то на хвост очки нанижет, то их понюхает, то их полижет, очки не действуют никак. Мартышка не понимала как ей использовать очки по назначению и в итоге она доходит до состояния аффекта и все эти очки разбивает о камень. В конечном итоге мартышка уничтожает все очки. Но возникает вопрос, проблема таким образом решается или нет? Ответ здесь очевиден, мартышкина проблема не разрешается, она как была плоховидящей так ей и осталась. Мартышка имеет здесь переносный смысл, речь идет конечно же о людях. Решить проблемы путем ликвидации ее носителя нельзя это иллюзорный и нерациональный путь.

И четвертый путь бегства от свободы Фромм называл как социальный конформизм. Социальный конформизм это просто присоединение к позиции большинства. И здесь важно различать два очень близких понятия, это понятие конформность и конформизм. Конформность это действительно зависимость собственных представлений от представлений окружающих. А конформизм может быть вполне сознательным подстраиванием в собственном поведении, собственной позиции под позицию окружающих. И такое подстраивание позволяет разгружать себя от избыточной ответственности. Я поступаю ровно так как все.

Пример, инспектор Гибдд останавливает водителя и сообщает, что тот привысил скорость, на что водитель отвечает:

Да вы что я ехал в потоке как и все я ничего не делал.

Но вы же превысили скорость говори тому инспектор, на что водитель опять отвечает:

Да нет я ничего не нарушал, ехал как все я же говорю двигался в поток как и все.

psyhoterapija

Вот этими четырьмя способами перечисленными выше, люди бессознательно бегут от свободы к зависимости, которая снижает повод для тревоги и страха за ответственность, которую несёт человек за свой собственный выбор, за выбор своего собственного поступка. И очень часто клиенты хотят переложить, делегировать ответственность психологу, а выражается это чаще всего в просьбе дать жизненный совет. Такой способ перекладывания ответственности можно назвать классическим.