freyd_breyer

От др.-греч. ὑστέρα (hystera) — «матка» беш́енствомат́ки                

 

Кат́ар́сис(отдр.-греч.κάθαρσις)— возвышение, очищение, оздоровление - индивидуальный или групповой процесс высвобождения психической энергии, эмоциональной разрядки, способствующей уменьшению или снятию тревоги, конфликта, фрустрации посредством их вербализации или телесной экспрессии, ведущих к лечебному эффекту и лучшему пониманию себя. То есть, катарсис это разрядка.

 

 

Случай фрейлейн Анны О.

                                                                      

  • Берта Паппенгейм
  • (Bertha Pappenheim 27.02.1859 - 28.05.1936)
  • общественный деятель писатель
  • основательница Иудейского союза женщин

 

  • Берта родилась в семье ортодоксальных евреев, где чтили традиции, третьей по счету
  • Брат Вильгельм был на 18 месяцев младше
  • Когда Берте было 8 лет(1867), умерла старшая сестра Генриетта от туберкулеза
  • Летом 1880 отец заболел тяжелым плевритом (появление симптомов Берты)
  • 5 апреля 1881 отец умер

 Anna_O

Обращение за помощью к Й. Брейеру

 

"Никто, включая, возможно, и саму пациентку, не замечал, что с ней творится..."

Как будто бы всем было все равно, что с ней происходит и ей нужно было дойти до состояния крайнего истощения для того, чтобы на нее обратили внимание и пригласили врача. 

 "...постепенно из-за слабости, анемии, отвращения к пище она стала чувствовать себя столь дурно, что [ее]... отстранили от ухода за больным." Отсюда видно, насколько ей стало плохо.

 "Родственники заметили, что она кашляет, из-за этого кашля я и осмотрел ее впервые. То был типичный tussis nervosa" То есть, это был нервный кашель и он не имел отношения к органическому заболеванию, а произошел у нее на нервной почте.

Описание Анны О. доктором Брейером:

Фройлен Анна О, заболевшая в возрасте 21-го в 1880 году по всей видимости сильно предрасположена к невропатии, поскольку у некоторых членов ее большой семьи случались психозы. Родители ее в нервном отношении здоровы, сама она никогда прежде не болела и не страдала никакими нервными недомоганиями, в  детстве и отрочестве, наделена недюжинным умом, поразительно развитой способностью сопоставлять факты, интуитивно предугадывать события. Столь живой ум мог усвоить немало духовной пищи, в котором он и нуждался, но которую не получал с тех пор, когда фрейлин закончила школу. Она щедро одарена поэтическим талантом и воображением, которые подчинены весьма острому и придирчивому уму. Именно поэтому она совершенно не поддается внушению. Голословные внушения никогда не могли возыметь над ней действия, она доверяет только аргументам. На моей памяти она всегда была волевой, настойчивой и терпеливой. Порой становилась упрямой и могла отказаться от своих намерений по доброте душевной ради другого человека. К числу главных черт ее характера относилось способность к состраданию и сочувствию. Забота о бедняках и уход за больными послужили на пользу ее здоровью во время ее болезни. Поскольку тем самым она смогла удовлетворить свою сильную, душевную потребность в сострадании. Настроение ее всегда бывало слегка взвинченным, слишком радостным или черезчур мрачным, отсюда и некоторая капризность. Как ни странно сексуальное начало у нее было не развито. Пациентка, жизнь которой я изучал, так как редко удается одному человеку изучить жизнь другого, никогда не была влюблена и не в одной из множества галлюцинаций, появлявшихся у нее во время болезни этот элемент душевной жизни не выступал на поверхность. При всей безудержной живости ума девушка вела крайне однообразную жизнь в кругу семьи, где царили пуританские нравы и возможно тот способ с помощью которого она пыталась скрасить свое существование имел решающее значение для ее болезни. Она привыкла постоянно грезить наяву и называла эти грезы – мой театр. Во время беседы родственникам казалось, что она их внимательно слушает между тем как она предавалась мечтам, но стоило ее окликнуть, она то час отзывалась, так что никто ничего не замечал. Почти ни на минуту не прекращаясь эта умственная деятельность соседствовала с работой по хозяйству, которую она выполняла безукоризненно. 

После прочтения этого описания приходят следующие мысли в голову. Как будто Брейер не замечает ее сексуальности и это удивительно, потому что в конце, когда Брейер ее покинет она будет кричать:

Скоро у меня родится ребенок от доктора Б.

Брейер выделяет в описании этой пациентки ее ум. Как будто, идея что эта девушка может иметь сексуальные желания, сексуальные влечения совершенно недопустима для Брейера и он защищается от эротизированного переноса пациентки. Он ничего не отмечает в ней, как будто бы лишая ее каких-то сексуальных желаний и вообще сексуальности как таковой. 

 

Симптомы

                                                                      

Нарушение речи (парафазия): временами она вообще не могла говорить, временами — говорила только по-английски, временами даже по-французски или по-итальянски. Но понимала немецкий она всегда. Приступы афазии иногда длились днями, а иногда — только в определённое время суток.

Мы видим один из психических симптомов, связанный с тем, что она как будто бы не могла говорить на родном языке. Давайте подумаем почему она не могла этого делать? Так как родной язык это материнский язык, можно сделать вывод, что как будто временами она не могла использовать материнский язык.

У нее была невралгия: она страдала нервными болями в области лица, которые лечили морфином и хлоралом. Медикаментозная терапия привела к зависимости от морфина и хлорала. Боли были настолько сильны, что врачи подумывали о рассечении тройничного нерва.

Что произойдет если произвести рассечение тройничного нерва? В результате произойдет парез, паралич лица. То есть, ее лицо станет анемичным. В результате возникнет очень сильная ассиметрия лица. То есть, видно что это лечение было в каком-то смысле калечащим. Боли были настолько сильными, что в результате лечения она должна была стать инвалидом. Парезы: параличи и онемения конечностей происходили преимущественно с одной стороны. Из-за паралича правой руки ей пришлось учиться писать левой.

Нарушение зрения: появлялись мимолетные нарушения глазной моторики, косоглазие. Она воспринимала предметы сильно увеличенными. Это уже не проблема зрения, а психиатрический симптом. Колебания настроения: В течение длинных промежутков времени у нее обнаруживались переходы от тревожных состояний к депрессии, которые чередовались с состоянием расслабления и отрешённости.

Амнезия: в одном состоянии больная не помнила о событиях или своих поступках, которые происходили во время других состояни. Здесь речь идет о такой защите как расщепление.

Нарушения пищевого поведения: в критических ситуациях она не принимала никакой пищи. Во время одного жаркого лета она на неделю отказалась от жидкостей и питалась только фруктами. Напомню, что произошло с Анной О в тот момент. У нее возникло отвращение к тому, что собака гувернантки пила из стакана. Тогда возникает вопрос, какой механизм возник в тот момент? Собачка гувернантки выпила из стакана и пациентка отказалась пить что-либо вообще. Воду она получала только из фруктов. Она не могла пить воду и здесь виден симптом, связанный с ее психологическими защитами. Тогда вопрос, что происходит с пациенткой и от каких чувств она защищается таким образом? У нее возникает отвращение и тогда мы понимаем с какими бессознательными фантазиями связано это чувство. Это связано с инцестными желаниями с одной стороны и здесь видно также гомосексуальное желание к этой гувернантки. Мы знаем, что животные являются нарциссическим расширением человека и эта собачка, которая пьет из стакана является ее нарциссическим расширением. И тогда отказ пить воду может быть связан с защитой от своих гомосексуальных желаний по отношению к гувернантки.

 

"Процедура" Й. Брейера

                                                                      

  • Утренний гипноз;
  • Сосредоточенные размышления пациентки о симптоме;
  • Расспрос пациентки о событии, послужившем поводом для симптома;
  • Перечисление пациенткой каждого подобного происшествия 2-3 ключевыми словами;
  • Во время вечернего гипноза описание пациенткой всех обстоятельств с опорой на ключевые слова. То есть, она подвергалась лечению дважды в день и доктор Брейер приезжал к ней домой.

                                              

В процессе работы появилось несколько метафор пациентки.

                                                                                                                                                        

  • 'Talking cure' - лечение разговором;

  • 'Chimney-sweeping' - прочистка дымохода. Здесь имеется в виду не просто очищение методом катарсиса, а здесь есть сходство с маткой с ее строением. У матки есть трубы, там где происходит зачатие, откуда оплодотворенное яйцо отправляется в матку и там укореняется. Но бывает и внематочная, трубная беременность. То есть, прочистка дымохода, ассоциативно может означать сексуальное влечение как аналог первосцены. Если говорить в символическом плане. Эта метафора очень сексуализирована. Но как будто эта метафора не замечается. Здесь также присутствует намек на анальность, потому что дымоход черный, грязный и возникает фантазия про грязь. И с одной стороны грязь связана с фекалиями, но очень часто метафорически говоря про грязь мы переходим на генитальную стадию. Грязь на генитальной стадии ассоциируется с запретным, инцестуозным, стыдным и беспорядочными половыми связями. Все это говорит нам об анальной и генитальной эротике.  

  • "все симптомы исчезали, стоило ей рассказать о том, из-за чего симптом возник впервые". То есть, основная задача Брейера состояла в том, чтобы избавить пациентку от симптомов.

                                                            

Идеи Брейера

                                                                      

"...причиной симптомов в случае «нетравматической» истерии чаше всего являются события, произошедшие очень давно, ещё в детстве или юности, и тем не менее продолжающие оказывать своё воздействие на гораздо более поздние периоды жизни, вызывая – и довольно часто – тяжелые страдания у больного." то есть, идея в том, что детский период может содержать какие-то травматические события, которые потом влияют на последующую взрослую жизнь и вызывают там симптомы. Эта идея принадлежит доктору Брейеру.

 

"На основании проведённых нами исследований можно заключить, что для многих, если не для преобладающего большинства истеричных симптомов, можно выявить поводы вызвавшие их к жизни. Эти поводы являются ничем иным как психическими травмами. В качестве таковых могут быть любые переживания, сопровождающиеся мучительными аффектами ужаса, страха, стыда, психического страдания, и только от впечатлительности соответствующего человека".

То есть, что доктор говорит о том, что влияют не только пережитые аффекты, но и степень впечатлительности человека, то есть речь идет о некой нервозности человека к этим переживаниям и этим впечатлениям. Это значит, что не каждый способен развить истерию, а только тот кто особенно чувствителен. Это очень субъективная составляющая. С одной стороны речь идет о темпераменте, а темперамент является конституционально врожденной чертой. Речь идет о силе или слабости нервных процессов. Потому что процессы возбуждения и торможения нервной системы у нас у всех разнятся и следовательно сильная возбудимость субъекта может способствовать предрасположенности к истерии. Но в современном смысле можно говорить об особенности развития и отношении с матерью и отцом, которые приводят к развитию по истерическому типу.

 

Мы часто замечали, что ... Страх, который внушает воспоминание, препятствует его выявлению, поэтому пациентке или врачу приходится добиваться этого силой." Это говорит о повторной травматизации и работе психических защит. Здесь речь идет о том, что в катартическом методе Брейера пока надо действовать силой. Метод сам по себе достаточно грубый, потому что он позволяет проламывать защиты пациентов. Сейчас так не делают, никто защиты пациентов не проламывает. Если аналитик сталкивается с сопротивлением, он не пытается его одолеть, он пытается его обойти, посредством интерпретаций. И если пациент не хочет о чем-то говорить, его никто не заставляет.

                                              

"кроме того, выяснилось, что невозможно сразу вызвать у нее воспоминание о событии, которое послужило поводом для первого появления симптома. Если подобные попытки предпринимались, она не могла ничего припомнить, приходила в замешательство, и ждать приходилось еще дольше, чем в том случае, когда ей не мешали мерно разматывать ту нить из клубка воспоминаний, которую она уже ухватила". Отсюда видно, что когда пациентка сама ассоциирует, сама следует своим размышлениям это дает больше результатов, чем если задавать ей вопросы. Гораздо полезнее дать пациентам самим высказываться, чем направлять их куда-то. Когда пациенты сами говорят, вероятность услышать у них что-то ценное возрастает.

 

  

З. Фрейд в письме С. Цвейгу (50 лет спустя):

                                                                      

"... его [Брейера] вызвали к ней вечером, ... она корчилась от судорог в нижней части живота. Когда он спросил ее, что с ней случилось, она ответила:

"Сейчас родится ребенок от доктора Б".

В этот момент он получил ключ от обители Матерей, но он выпустил его из рук. У него при всем величии духа не было ничего от Фауста. Он попросту испугался и обратился в бегство, перепоручив больную одному коллеге, который еще несколько месяцев боролся с ее недугом в санатории." Исторически известно, что когда Брейер столкнулся с эротизированным переносом пациентки Анны О, он очень испугался. Он испугался потому, что эротизированный перенос отличается от эротического переноса, в этом случае фигура аналитика является не материнской фигурой, а в такие моменты возникает такой феномен как символическое тождество, символическое уравнивание. То есть, фигура аналитика становится отцовской в этот момент. Так как нет разницы между фигурой аналитика и отцовской фигурой, речь идет об психотическом переносе. Эротизированный перенос это психотический перенос. Получается, что у пациентки возникает как бы идея, желание получить реальное удовлетворение от своего аналитика. Здесь же идет речь о ложной беременности, пациентка имитирует беременность от доктора. Такая фантазия у пациентки возникает по причине того, что Брейер не просто вводил ее в гипноз, он ее трогал руками, у них был телесный контакт. Когда пациентка отказывалась принимать пищу, она могла принимать пищу только из рук доктора Брейера. В эти моменты происходит смешивание буквального и символического. Для того, чтобы работать в символическом ключе, трогать пациента руками нельзя, аналитик должен соблюдать телесную дистанцию. От телесного контакта убивается все символическое и обратно перейти невозможно. Реальное убивает символическое. Даже здороваясь за руку может возникнуть безмолвная коммуникация, потому что нет слов, а есть действие, которое аффективно заряжено и тогда пациент может трактовать это по-разному. Приветствие и прощание за руку уже вне психоаналитического кадра.

 

А. Грин о парадоксе при истерии:

                                                                      

"Истерик ожидает от терапевта двух вещей:

  • Во-первых, обозначения своего заболевания как физического недуга;
  • во-вторых, доказательства того, что терапевт в конечном счете потерпит неудачу и будет отвергнут.

Вначале он пробуждает у медика желание проводить лечение, чтобы завести затем того в тупик путем (одобряемой, отвергаемой или скрытой) эротизации отношений с терапевтом." Фактически это то, что призошло в случае Анны О. В тот момент, когда Анна О кричала, что сейчас у нее будет ребенок от доктора Брейера. Доктор Б подхватил свою жену и отправился в свадебное путешествие, так как они были недавно женаты и в результате этого путешествия у Брейера родился ребенок. То есть, речь идет о том, что доктор был так напуган эротизированным переносом своей пациентки и ревностью со стороны жены, что ничего лучше он не нашел как бросить свою пациентку и отправиться в свадебное путешествие с женой.

 

 

Нозологический подход (врачебный) катартического метода.

                                                                      

  • Осмотр, беседа. В работе Фрейда видно, что доктор Брейер опрашивает пациентку и описывает ее как врач;
  • Внимание к симптомам. Все внимание в описании сосредоточено на симптомах и результатом для доктора Брейера является ситуация исчезновения симптома. Если говорить о современном психоанализе, то устранение симптомов не является результатом лечения;
  • Постановка диагноза;
  • Цель лечения - устранение симптомов.

 

Психоаналитический подход

                                                                      

  • Диагностические сессии;
  • Симптом часть картины;
  • Определение структуры личности;
  • Цель лечения - достижение большей интегрированности Я пациента, лучшего взаимодействия с окружением, усвоение психоанализа как метода самоанализа. Если говорить о психоаналитическом подходе, то в этом случае проводятся диагностические сессии. Они нужны для того, чтобы определить уровень психического функционирования пациента, пригодности к аналитической работе. Диагностика позволяет понять какой сеттинг или кадр предложить пациенту и самое главное понять может ли психоаналитик помочь пациенту. Целью лечения достижение лучшей интегрированности Я пациента, взаимодействие с окружением и становление психоанализа как метода самоанализа. То есть, функция самоанализа возникает в результате вторичной идентификации с фигурой аналитика. После окончания анализа пациент приобретает способность анализировать. Благодаря этому эффекту самоанализ продолжается бессознательно на протяжении примерно полугода. В результате психоаналитической работы пациент становится более человечным (улучшаются отношения с объектами) и более живым (чувственным).

 Читать (Истерия часть 2)